Sprawdź swój styl życia

Witaj! Zachęcamy do wypełnienia ankiety, która ma na celu zbadania potencjalnych czynników zachorowań
na cukrzycę. Ankieta jest anonimowa. Zebrane dane będą wykorzystane w celach naukowych.
Serdecznie dziękujemy za poświęcony czas!

1. Podaj swoją płeć: * Kobieta Mężczyzna
2. Podaj swój wiek: *
3. Podaj wagę (w kilogramach): *
4. Podaj wzrost (w centymetrach): *
5. Podaj miejsce zamieszkania: * Wieś Miasto do 50 tys. mieszkańców Miasto od 50 tys. do 100 tys. mieszkańców Miasto od 100 tys. do 200 tys. mieszkańców Miasto od 200 tys. do 500 tys. mieszkańców Miasto powyżej 500 tys. mieszkańców
6. Podaj wykształcenie: * Podstawowe Gimnazjalne Zasadnicze Średnie Wyższe
7. Jaki masz tryb pracy? * Uczeń/student Praca biurowa Praca fizyczna Własna firma Kierowca Usługi Inne Bezrobotny
8. Jak często doświadczasz stresujących sytuacji? * Rzadko, kilka razy w roku Średnio raz w miesiącu Kilka razy w miesiącu Średnio raz w tygodniu Kilka razy w tygodniu Nigdy
9. Czy chorujesz na cukrzycę? * Tak, na cukrzycę typu I Tak, na cukrzycę typu II Nie Nie wiem, nigdy nie badałem/am
10. Czy członkowie Twojej rodziny chorują na cukrzycę? * Tak, na cukrzycę typu I Tak, na cukrzycę typu II Nie Nie wiem
11. Jakie masz ciśnienie tętnicze krwi? * W normie Niedociśnienie Nadciśnienie Nie wiem, nigdy nie badałem/am
12. Jaki masz poziom cholesterolu całkowitego? * W normie Obniżony Podwyższony Nie wiem, nigdy nie badałem/am
13. Jak często się badasz profilaktycznie? (podstawowe badania krwi itp.) * Raz w roku Raz na 2-5 lat Raz na 5-10 lat Nigdy
14. Ile średnio posiłków spożywasz w ciągu dnia? * mniej niż 3 3 4 5 6 i więcej
15. Ile średnio porcji owoców i/lub warzyw jesz w ciągu dnia? * mniej niż 3 3 4 5 6 i więcej
16. Jak często spożywasz jedzenie typu fast-food? * Rzadko, kilka razy w roku Średnio raz w miesiącu Kilka razy w miesiącu Średnio raz w tygodniu Kilka razy w tygodniu Nie jem fast-food'ów
17. Czy uważasz, że spożywasz posiłki zdrowe i lekkie? * Tak, staram się Sporadycznie Nie
18. Jak często uprawiasz sport? * Rzadko, kilka razy w roku Średnio raz w miesiącu Kilka razy w miesiącu Średnio raz w tygodniu Kilka razy w tygodniu Codziennie Nie uprawiam sportu
19. Jak często spożywasz alkohol? * Rzadko, kilka razy w roku Średnio raz w miesiącu Kilka razy w miesiącu Średnio raz w tygodniu Kilka razy w tygodniu Codziennie Nie piję alkoholu
20. Ile średnio papierosów palisz w ciągu dnia? * Mniej niż jedną paczkę 1-2 paczki 3 paczki i więcej Nie palę papierosów